120 / 124
A
CURÁCIA
DIAGNÓSTICA
DAS
DOENÇAS
RESPIRATÓRIAS
EM
UNIDADES
PRIMÁRIAS
DE
SAÚDE
R
EV
A
SSOC
M
ED
B
RAS
2014; 60(6):599-613
609
Tuberculose pulmonar
Foram encontrados poucos estudos sobre tuberculose
que preenchiam os critérios de inclusão (Tabela 1). Ape-
nas um relatou grau de suspeição de diagnóstico ou co-
nhecimento de generalistas e de especialistas, ainda que
fora do desfecho principal do artigo e sem avaliação di-
reta,
16
enquanto os demais estudos avaliaram apenas co-
nhecimento ou grau de suspeição de tuberculose por par-
te dos médicos generalistas.
17-19
Asma
No caso da asma, apenas dois estudos avaliaram a habi-
lidade diagnóstica de médicos generalistas por meio de
uma reavaliação posterior feita por especialistas (Tabela
1).
20,21
O primeiro, realizado na Suécia em 1994, incluiu pa-
cientes com idade superior a 18 anos que visitaram seus
generalistas em APS selecionadas e veriicou a frequência
dos erros quanto ao diagnóstico de asma. Os pacientes
com esse diagnóstico irmado nos prontuários médicos
foram convidados para serem examinados por alergolo-
gistas. Os diagnósticos eram discutidos por um grupo
que incluía, além destes últimos, um generalista e uma
enfermeira. Cento e vinte e três pacientes cumpriram os
critérios de inclusão e foram convidados para nova con-
sulta. Destes, 86 (70%) atenderam ao convite. Ao inal,
51/86 (59%) tiveram o diagnóstico de asma conirmado,
6 (7%) foram diagnosticados com associação asma-DPOC
e 29 (34%) não tinham asma, ou seja, foram diagnostica-
dos erroneamente.
20
O segundo, também realizado na Suécia, investigou
se o baixo registro do diagnóstico de asma se devia ao
subdiagnóstico na APS e avaliou também a validade do
primeiro diagnóstico de asma por generalistas. Durante
3 meses, em 1997, todos os pacientes que buscaram aten-
dimento médico nas unidades da APS do distrito de Lund
com infecção de vias aéreas superiores ou inferiores, tos-
se prolongada, rinite alérgica, dispneia ou um primeiro
diagnóstico positivo de asma foram registrados (n=3.025).
Noventa e nove receberam o diagnóstico de asma e foram
reavaliados por pneumologistas. Os resultados indica-
ram que 23,5% dos pacientes foram considerados asmá-
ticos erroneamente pelos generalistas.
21
Outros três artigos foram avaliados: um analisou a
concordância entre o diagnóstico clínico de asma, feito
previamente por ummédico generalista, e o resultado da
espirometria;
9
os outros dois veriicaram o subdiagnós-
tico de asma e usaram como ferramenta de diagnóstico
um questionário não validado e sem avaliação clínica es-
pecializada ou espirometria.
10,22
Dentre esses cinco estudos selecionados, o sobrediag-
nóstico variou de 10,6%
22
a 34%,
20
e o subdiagnóstico va-
riou de 6,5%
10
a 19,2%.
9
Doença pulmonar obstrutiva crônica
Para essa condição, não foram encontrados estudos cujos
desfechos principais fossem avaliação de concordância
diagnóstica entre médicos da APS e especialistas. Os estudos
selecionados, que compararam os diagnósticos feitos por
generalistas com os resultados da espirometria, revelaram
equívocos, caracterizados tanto pelo subdiagnóstico quanto
pelo sobrediagnóstico.
Dentre os oito estudos selecionados,
23-31
o sobrediag-
nóstico variou de 28%
26
a 40%,
23
e o subdiagnóstico variou
de 25,7%
30
a 81,4%.
23
Um estudo realizado no Brasil avaliou a concordância
dos diagnósticos realizados por generalistas da atenção
primária com aqueles da espirometria de acordo com os
critérios estabelecidos pela iniciativa Gold. Dos 142 (44,9%)
pacientes que realizaram espirometria, 94 (66%) tinham
diagnósticos concordantes com os generalistas (kappa =
0,55), sendo 9 comdiagnóstico conirmado e 85 semDPOC.
Os restantes (48; 34%) eram discordantes: 27 tinhamDPOC
pela espirometria e não foram diagnosticados pelos gene-
ralistas e 21 eram falso-positivos. Nesse estudo, as variá-
veis associadas ao diagnóstico espirométrico de DPOC fo-
ram sexo masculino, procedência de área rural, presença
de dispneia e tosse, tabagismo atual, idade superior a 55
anos e exposição à fumaça de fogão a lenha.
29
Asma e DPoC
Os estudos encontrados que avaliaram asma e DPOC con-
juntamente são heterogêneos quanto às metodologias
empregadas. Dentre os oito estudos recuperados,
32-39
a
variação de sobrediagnóstico em DPOC foi de 36%
37
a
86,1%
34
e asma de 38%
38
a 74%,
35
e a variação de subdiag-
nóstico em DPOC foi de 14%
32
a 29%
39
e asma de 7%
39
a
54%.
32
A maioria partiu da avaliação de banco de dados,
seguida de reavaliação dos pacientes, com exceção de um,
que partiu de sintomas de pacientes de demanda espon-
tânea a uma unidade primária.
39
Como exemplo, o estudo COPD and Asthma Diag-
nostic/Management Reassessment (Cadre), realizado no
Reino Unido, envolveu mais de mil generalistas e incluiu
mais de 60 mil pacientes que haviam sido tratados para
alguma condição respiratória e que foram reavaliados por
meio de questionário padronizado, aplicado por enfer-
meiros, e de uma espirometria. Em seguida, um genera-
lista experiente avaliava o questionário, a espirometria e
elaborava os diagnósticos. Essa nova avaliação mostrou