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JAMB
MAIO/JUNHODE 2001
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A conta devedora das
operadoras de saúde ao Sis-
tema Único de Saúde já
soma R$ 226,7 milhões. A
partir de 1999, quando os
planos de saúde foram obri-
gados a ressarcir os gastos
de associados atendidos
em hospitais públicos ao
SUS, a Agência Nacional de
Saúde Suplementar(ANS) já
identificou serviços presta-
dos a 167 mil beneficiários,
mas recebeu efetivamente
pouco mais de R$ 3 milhões.
Somente em São Paulo, a
Agência emitiu avisos de co-
brança às operadoras no
valor de R$ 95,1 milhões, porém, após recur-
sos, impugnações e julgamentos, a conta final
da cobrança baixou para R$ 15,6 milhões e a
arrecadação ficou em torno de R$ 1,2 milhão.
Com o objetivo de promover os ajustes ne-
cessários no processo de ressarcimento das ope-
radoras de planos privados ao Sistema Único de
Saúde (SUS), foi aprovada, em março, a Resolu-
ção nº 6/2001. A partir de então, este mecanis-
mo passou a ser centralizado e controlado pela
Agência Nacional de Saúde Suplementar.
A mesma lei (9656, de 3 de junho de 1998)
que regulamentou a atuação dos planos de
saúde, também estabeleceu, em seu artigo 32,
o ressarcimento, que nada mais é que o me-
canismo de reembolso ao SUS pelas opera-
doras privadas - sejam elas seguradoras, de
auto-gestão, de medicina de grupo ou admi-
nistradoras -, dos valores dos procedimentos
realizados a seus beneficiários que encontra-
vam-se coberto por cláusulas contratuais. Por
enquanto, só se cobra internação, mas, em
breve, deverão ser cobradas, além de consul-
tas e exames laboratoriais e de imagem, exa-
mes de alto custo. Só de internação são mais
de dois mil procedimentos.
“Anteriormente, o processo estava descen-
tralizado, sendo feito pelas secretarias muni-
cipais e estaduais. Diante da avaliação de 15
meses (setembro de 1999 até dezembro de
2000), período que esta atividade era realiza-
da pelo SUS, a ANS optou pela centralização”,
explica Marli Bueno, coordenadora da comis-
são técnica de ressarcimento ao SUS da Se-
cretaria Estadual de Saúde
de São Paulo (foto ao lado).
“Foram detectadas necessi-
dades de ajustes, de flexibi-
lidade, e a centralização
vem para promover estes
ajustes”.
Ela comenta também que
São Paulo apoiou a nova sis-
temática estabelecida por re-
conhecer que o processo es-
tava moroso, lento e com o
custo benefício alto. “Era ne-
cessário alterar, além do
processamento, a legislação. Mas, é fundamen-
tal dizer que, durante o tempo em que estáva-
mos com esta responsabilidade, conseguimos
progredir bastante”, comenta. “Possuir uma le-
gislação que permite o ressarcimento e conse-
guir operacioná-lo e cobrá-lo, independente-
mente do valor, são conquistas muito impor-
tantes. Por isso, acredito que a centralização é
um objeto de aperfeiçoamento desta cobran-
ça. Não importa se será feito pelo Estado, pelo
município ou pela Agência, o fundamental é que
apresente avanços”.
Segundo Marli, entre os principais problemas
enfrentados estão a qualidade dos registros no
prontuário, a agilidade do processo, o sigilo da
informação e a auditoria. “Todo processo que
envolve dinheiro é complicado, principalmente
quando o montante é alto, por isso ele deve es-
tar em constante avaliação para se aperfeiçoar
cada vez mais”, disse, e completa. “Em São Pau-
lo, o SUS emitia em média 4.500 cobranças por
mês. Deste número, 3.500 eram impugnadas e
cerca de 30% eram realmente cobradas. A con-
ta potencial de ressarcimento ao SUS é de apro-
ximadamente R$ 5 milhões por mês. Quando o
valor é relevante os problemas são esperados”.
O SUS continuará intermediando os pro-
cessos antigos, que estavam sob vigência da
Resolução nº 5/2000. “Temos cerca de 20 mil
processos em andamento. Continuaremos
trabalhando os que ainda estão em julgamen-
to. Apenas as cobranças emitidas após a Re-
solução – RE nº 6/2001 é que devem ser en-
viadas para a ANS”, esclarece Marli.
Conta alta
PROCESSO DEMORADO
O processo de ressarcimento demanda um determinado tempo,
pois passa por diversas etapas. O primeiro passo é a identificação dos
beneficiários que foram atendidos pelo SUS, que é realizada pela cen-
tral pela ANS mediante o cruzamento dos dados relativos aos atendi-
mentos efetuados pelo SUS com as informações cadastrais das opera-
doras de planos privados de assistência à saúde. Basicamente, as infor-
mações oferecidas pelas operadoras são nome, data de nascimento,
sexo, endereço, data de adesão ao plano, código de identificação, nome
da mãe, número do Cartão Nacional de Saúde, CPF e número do regis-
tro do plano.
A atualização desse banco de dados é feita normalmente pelas ope-
radoras que, mensalmente, mandam informações sobre os clientes,
tantos dos novos quanto dos antigos. “Caso seja identificado algum
beneficiário que a operadora não tenha informado, esta será punida.
A questão é que a maioria das operadoras ainda não possui seu banco
de dados regularizado”, comenta Marli.
Após a identificação, valora-se os procedimentos realizados basea-
do na Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos (Tunep),
que tem como finalidade única o ressarcimento; e o Aviso de
Beneficiário Identificado (ABI) é emitido. O documento, que era men-
sal, passa a ser trimestral, e é disponibilizado para as operadoras no
último dia útil do mês. Em seguida, depois que a cobrança é
desencadeada, a operadora tem 30 dias úteis para recorrer e entrar
com impugnação.
A ANS tem, em primeira instância, prazo de 90 dias para julgá-las. Já
a operadora tem 15 dias para recorrer e a ANS volta a ter mais 90 dias
para apresentar um novo parecer.
Atendimento em hospitais
públicos: ressarcimento
obrigatório pelas operadoras
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