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2014; 60(5):490-499
liferativas, como a MW, sendo detectada em cerca de 20%
dos doentes, e sintomática em apenas 5% dos casos.
19
A
precipitação da crioglobulina IgM monoclonal também
é responsável por algumas manifestações clínicas, como
fenômeno de Raynaud, acrocianose, púrpura e necrose
das regiões do corpo mais expostas ao frio. É, ainda, res-
ponsável pelo desenvolvimento de polineuropatias sen-
sitivas simétricas distais ou mononeuropatias múltiplas
com degeneração axonal.
20,21
A IgM monoclonal pode causar disfunção plaquetá-
ria, por ligação às glicoproteínas IIIa e Ib presentes na su-
perfície das plaquetas ou pelas interações inespecíficas
com as plaquetas;
9
pode também neutralizar a atividade
de vários fatores da coagulação (fibrinogênio, protrom-
bina, fatores V, VII, VIII, IX, X, fator de von Willebrand),
9,22
desencadeando distúrbios hemostáticos que estão na ori-
gem de manifestações hemorrágicas.
A IgMmonoclonal pode apresentar atividade de “aglu-
tinina fria”, ligando-se a antígenos eritrocitários, a uma
temperatura inferior à fisiológica, determinando o desen-
volvimento de anemia hemolítica crônica por “anticor-
pos frios”. Essa imunoglobulina monoclonal é geralmen-
te uma IgM kappa e interage frequentemente com os
antígenos I/i na superfície dos eritrócitos.
23,24
A anemia
manifesta-se em menos de 10% dos doentes e está geral-
mente associada a títulos de “aglutininas frias” superio-
res a 1:1.000.
25
A diminuição da temperatura do sangue
que flui através dos vasos sanguíneos periféricos favore-
ce a ligação das “aglutininas frias” IgM à superfície dos
eritrócitos.
26
Essa aglutinação dos eritrócitos nos vasos
sanguíneos periféricos é responsável pelo fenômeno de
Raynaud, acrocianose e livedo
reticularis
, sendo reversível
quando o sangue retoma a grande circulação.
A crioglobulinemia do tipo II (mono e policlonal)
caracteriza-se pela deposição de imunocomplexos de
IgM monoclonal-IgG policlonal, no nível dos vasos san-
guíneos, com consequente ativação do complemento.
17
As principais manifestações clínicas são vasculites, púr-
pura, artralgias, necroses digitais, fenômeno de Raynaud
,
neuropatia periférica das extremidades inferiores, com-
prometimento renal (proteinúria, hematúria, síndrome
nefrótica) e hepático (hepatomegalia, disfunção hepá-
tica).
Cerca de 20% dos doentes podem apresentar sinto-
mas neurológicos ao diagnóstico. O distúrbio neurológi-
co mais frequente é a neuropatia periférica sensitivo-mo-
tora simétrica distal desmielinizante, que se manifesta de
forma lenta e progressiva, causando parestesias e astenia.
Cerca de 50% desses doentes apresentam anticorpos con-
tra as glicoproteínas associadas à mielina (anticorpos an-
ti-MAG).
27
Estes são geralmente IgM kappa monoclonais
e estão frequentemente implicados nas neuropatias des-
mielinizantes.
A IgM monoclonal também pode ligar-se, de forma
inespecífica, a vários antígenos dos nervos periféricos, de-
sencadeando comprometimento axonal.
20,28
A função biológica de vários tecidos e/ou órgãos
pode ser alterada por formação e deposição de agrega-
dos de IgM monoclonal, contudo, as manifestações clí-
nicas relacionadas com a sua deposição são pouco fre-
quentes.
A deposição de IgM monoclonal na membrana ba-
sal da epiderme associa-se à doença bolhosa da pele;
29
se ocorrer no nível da derme, contribui para a formação
de lesões papulonodulares à superfície (macroglobuli-
nemia
cutis
).
30,31
Alguns doentes podem apresentar urti-
cária crônica eritematosa, febre e artralgias (síndrome
de Schnitzler).
32
A deposição de IgM monoclonal na lâmina própria
e/ou submucosa do intestino pode estar associada a diar-
reia, má absorção e hemorragias gastrointestinais.
33
A insuficiência renal não é muito comum, contudo,
a IgM monoclonal pode acumular-se nos glomérulos re-
nais, formando depósitos subendoteliais, que obstruem
os capilares glomerulares.
34
Nesse caso, pode haver pro-
teinúria moderada, mas reversível, sendo a maioria dos
doentes assintomáticos.
Na amiloidose primária ou de cadeia leve (amiloido-
se AL), as fibrilas amiloides podem se depositar no cora-
ção, rins, fígado, pulmão e nervos periféricos.
20
O envol-
vimento cardíaco e pulmonar é o mais frequente nos
doentes com amiloidose relacionada com IgMmonoclo-
nal.
35,36
A amiloidose AL pode estar relacionada com o de-
senvolvimento de polineuropatias sensitivo-motoras si-
métricas ou assimétricas. Os doentes apresentam dor,
sensação de “choque elétrico” e sensibilidade térmica nos
membros inferiores. A amiloidose AL pode ainda afetar
o sistema nervoso autônomo, causando diarreia, hipo-
tensão, impotência e disfunção vesical.
28
A deposição de proteína amiloide A (amiloidose AA)
está documentada, embora seja rara,
37,38
podendo ocor-
rer nos rins e no intestino, causando síndrome nefrótica
e má absorção intestinal.
39
Concomitantemente à hipergamaglobulinemia IgM
monoclonal, pode ocorrer hipogamaglobulinemia IgG e
IgA, que pode contribuir para infecções respiratórias re-
correntes, mas a sua etiologia não é bem compreendida,
podendo estar associada a alterações no desenvolvimen-
to dos plasmócitos e/ou produção das imunoglobuli-
nas.
40