Set - Out - Português

acroglobulinemia

aldenström

–

uma

revisão

ssoc

ras

2014; 60(5):490-499

497

ção aos receptores para o fragmento Fc das IgG (Fc

R), con-

duzindo à lise celular. Os fragmentos C3 do complemen-

to, juntamente com o rituximabe, são reconhecidos pela

membrana dos macrófagos, ligando-se aos receptores para

o fator C3 do complemento e aos receptores Fc

R, respec-

tivamente, ativando a fagocitose.

67,68

O polimorfismo ge-

nético dos receptores Fc

R pode condicionar a resposta te-

rapêutica,

tendo sido observada correlação entre

polimorfismos na posição 158 do receptor Fc

RIIIa (CD16)

e a resposta ao rituximabe.

No início do tratamento com rituximabe, alguns doen-

tes apresentam um aumento paradoxal e geralmente transi-

tório das concentrações séricas de IgM (

IgMflare

), que pode

persistir por até 4 meses e não é indicativo de falha do trata-

mento.

70,71

Omecanismo subjacente permanece pouco claro,

mas forampropostas duas hipóteses: libertação de IgM intra-

celular resultante damorte celular mediada pelo rituximabe

e sinalização celular mediada pela ligação ao CD20.

Nos doentes que necessitamde controle urgente da do-

ença, a plasmaférese está indicada se apresentaremmanifes-

tações clínicas de hiperviscosidade, crioglobulinemia e cito-

penias moderadas a graves causadas pela atividade de

autoanticorpo da IgMmonoclonal.

3,63

Habitualmente, são

necessárias 2 a 3 sessões de plasmaférese para reduzir a con-

centração de IgM entre 30 e 60%. As sessões devem ser repe-

tidas diariamente até o desaparecimento dos sintomas ou

até a normalização da viscosidade sérica. Posteriormente,

deve-se iniciar logo a terapêutica, uma vez que a concentra-

ção de IgM voltará ao seu nível inicial decorridas 4 a 5 sema-

nas.

Esses doentes devem ser tratados com o regime de

combinação dexametasona + rituximabe + ciclofosfamida

(DRC). As principais razões para a escolha desse regime nes-

ses doentes são a boa tolerância terapêutica, a reduzida mie-

lossupressão e a ausência de toxicidade para as

stem cells

3,66

Nos doentes com recidivas ou refratários à terapêuti-

ca, a escolha da terapêutica depende do tratamento de pri-

meira linha já utilizado, da qualidade/duração da respos-

ta e de outras variáveis, como a idade, a tolerância à

terapêutica inicial e a possibilidade de o doente ser candi-

dato a transplante de

stem cells

A reutilização do tratamento de primeira linha é reco-

mendada se a resposta à terapêutica inicial se manteve sem

manutenção durante pelo menos 12 meses. Caso contrá-

rio, deve ser utilizado outro agente de primeira linha ou

terapêutica de combinação.

Nos doentes com curta remissão ou resistência à te-

rapêutica inicial, é recomendado o tratamento com um

medicamento de classe farmacológica diferente, em mo-

noterapia ou em combinação. Na terapêutica de combi-

nação, destaca-se o regime rituximabe + fludarabina + ci-

clofosfamida. Contudo, esse regime deve ser evitado nos

doentes mais jovens e nos candidatos a transplante au-

tólogo de

stem cells

A utilização do bortezomibe (inibidor dos proteosso-

mas) revelou-se promissora, bem como a de alemtuzuma-

be (anticorpo monoclonal anti-CD52), datalidomida, en-

zastaurina (inibidor da proteína cinase C), everolimo

(inibidor da proteína alvo da rapamicina em mamíferos –

mTOR) e perifosine (inibidor da proteína cinase B –

Akt).

63,65,73

Os agentes terapêuticos inibidores das desace-

tilases de histonas, como o panobinostate (LBH589), os

novos inibidores do proteassoma, como o carfilzomibe, os

anticorpos monoclonais anti-CD20 humanos, como o ofa-

tumumabe, e os agentes alquilantes, como a bendamusti-

na, também parecem ser agentes promissores.

O transplante de

stem cells

hematopoiéticas está indi-

cado nos doentes mais jovens com múltiplas recaídas ou

refratários a terapêuticas anteriores.

O transplante autó-

logo está associado a maior sobrevivência e a longos perío-

dos sem progressão da doença, devendo ser equacionado

em todos os doentes candidatos com recidivas.

A concentração de IgMmonoclonal é um dos parâme-

tros mais utilizados nos critérios de avaliação da resposta

ao tratamento. Todavia, esse biomarcador nem sempre é

confiável, dado que a sua concentração pode ser afetada

pela própria terapêutica.

Considerando-se os critérios de resposta ao tratamen-

to, a resposta completa é observada quando os níveis séri-

cos de IgM normalizam, com desaparecimento total da

proteína monoclonal IgM (por imunofixação), a avaliação

histológica da medula óssea não apresenta evidência de

doença e há resolução de todos os sintomas e de linfade-

nopatias e/ou organomegalias. A resposta é considerada

parcial quando há, na eletroforese das proteínas séricas, re-

dução, relativamente ao valor basal, ≥ 50% da concentra-

ção sérica de IgMmonoclonal, diminuição das linfadeno-

patias/organomegalias e não há novos sintomas e/ou sinais

de doença ativa. Uma resposta mínima é observada quan-

do a redução na eletroforese de IgMmonoclonal é < 50%,

mas ≥ 25%, e não se observam novos sintomas e/ou sinais

de doença ativa. A doença estável corresponde aos casos

em que o valor da IgM monoclonal, relativamente ao va-

lor basal, sofre redução < 25% e aumento < 25%, não há

progressão de linfadenopatias/organomegalias e de cito-

penias, e não existem sintomas clínicos ou sinais signifi-

cativos. A doença é considerada progressiva quando há

um aumento detectável na eletroforese proteica no valor

de IgM monoclonal sérica ≥ 25% (confirmado por uma

segunda avaliação) ou progressão de complicações resul-

tantes da doença ou de sintomas atribuídos à MW.