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JAMB
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ABRIL/MAIO DE 2002
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Reajuste de 20% para
as consultas médicas
Conta alta
Dois anos após ter sido criada, aAgência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS) conseguiu cobrar apenas R$ 90 milhões
dos RS 130 milhões que as operadoras de planos de saúde
devem ao Sistema Único de Saúde. Do valor cobrado, apenas
R$ 15 milhões foram efetivamente pagos, R$ 10 milhões
encontram-se dentro do prazo para pagamento, outros R$ 6
milhões estão bloqueados por liminares obtidas na Justiça e
os restantes R$ 59 milhões ainda encontram-se pendentes.
Em dois anos de atividades, a ANS identificou 270 mil
atendimentos que deveriam ser ressarcidos pelas operadoras de
saúde. Deste total, dois terços foram impugnados pelas empresas,
sob alegação de coberturas não previstas emcontratos que foram
celebrados antes da regulamentação dos planos de saúde.
A ANS também vem enfrentando dificuldades para o
recebimento de multas aplicadas às empresas de saúde. De
um total de 176, apenas seis multas, resultando na quantia
de R$ 140 mil, foram pagas. Outros R$ 642 mil continuam
pendentes, sendo que existem ainda129 processos em fase
de recursos que, se contabilizados, somam cerca de R$ 3,5
milhões. Amaioria delas se refere a reajustes não autorizados
e à negativa de cobertura de atendimento médico/clínico.
Registros suspensos
Uma publicação no Diário Oficial da União, no início de
abril, foi a última chamada da Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS) para que 109 operadoras de saúde em
atividade no país não tenham seus registros cancelados. A
publicação no DOU ofereceu às operadoras prazo de um mês
para prestar os esclarecimentos que não apresentaram em
dois anos, e a primeira conseqüência, caso não cumpram a
determinação, será a proibição da venda de novos planos. A
cassação do registro, no entanto, mantém a obrigação das
empresas em continuar atendendo seus usuários.
Proposta rejeitada
A sugestão do presidente da Associação Brasileira de
Medicina de Grupo (Abramge), Arlindo de Almeida,
propondo a oferta de planos mais acessíveis à população, e
com isso o fim da obrigatoriedade da cobertura integral, foi
criticada pela Associação Médica Brasileira.
Por entender que a cobertura integral é essencial para que
os usuários sejam atendidos em todas as necessidades, aAMB
divulgou nota à imprensa condenando a proposta do
presidente da Abramge. No comunicado, a entidade critica o
sistema, pois “lamentavelmente certas operadoras continuam
tratando a saúde única e exclusivamente como fonte de lucro,
e repudia a ganância que leva os empresários a buscar o lucro
fácil em detrimento da saúde dos brasileiros”.
“Os empresários que resolvem ganhar dinheiro com a
saúde têm de ter respeito com a vida da população”,
acrescenta Eleuses Paiva, presidente da AMB.
A proposta da Abramge também foi criticada em editorial
(“Relação de confiança”) publicado no jornal O Estado de S.
Paulo, na edição de 14 de abril. Segundo o artigo, “os planos
de saúde insistem em modificar uma lei que está em vigor,
depois de ter sido longamente discutida, em detrimento dos
mais elementares direitos dos consumidores de serviços
médicos. Em uma época em que tanto se fala em
responsabilidade social, a campanha da Abrambge causa
estranheza”. E finaliza destacando: “A freqüência com que os
planos de saúde tentam modificar a lei a seu favor, para
abandonar seus clientes quando eles mais precisam – por
velhice ou doença prolongada – destrói a confiança no sistema
privado de atendimento. E confiança é a base de qualquer tipo
de relação de consumo, principalmente quando envolve saúde”.
Resolução da Diretoria
Colegiada (RDC) da
Agência Nacional de
Saúde Suplementar (ANS), pu-
blicada no Diário Oficial da União,
no final de maio, além de regu-
lamentar o índice de 9,39% para
reajuste dos planos e seguros-saúde,
traz uma boa notícia para os
médicos: deste percentual, 1,7% foi
repassado às operadoras com a
obrigatoriedade de concederem
20% de aumento no valor das
consultas, como forma de recom-
posição dos honorários médicos.
Segundo a RDC, as operadoras
de saúde deverão assinar um Termo
de Responsabilidade, comprome-
tendo-se a repassar esse percentual
aos médicos, além de informar em
comunicado oficial à AMB e ao
Conselho Federal de Medicina o
valor do repasse efetuado. As
empresas que não concederem esse
aumento de 20% serão obrigadas
pelaANS a efetuar um desconto nas
mensalidades dos seus associados,
devolvendo o valor cobrado e não
repassado aos médicos. Além disso,
poderão ser multadas em até R$ 50
mil. A ANS colocará à disposição
dos médicos um link especial em
seu site
(www.ans.gov.br), no qual
os profissionais poderão denunciar
as empresas que desrespeitaram a
RDC e também apresentar quais-
quer tipos de dificuldades impostas
pelas operadoras para aplicação do
índice de reajuste determinado.
Além do reajuste, a ANS
instituiu também a criação de três
novas Câmaras Técnicas. A
Câmara de Contratualização
, que
será responsável pela regula-
mentação entre médicos e opera-
doras, abrangendo desde contratos
com usuários, autonomia médica
até a discussão de honorários,
contemplando assim uma antiga
reivindicação da AMB e do CFM.
Já a
Câmara deAssuntos Médicos
terá como objetivo principal a
discussão de assuntos como rol de
procedimentos, hierarquização,
doenças preexistentes, alta
complexidade, entre outros. Essas
duas Câmaras terão prazo de 60 dias
para normatizar essas questões
específicas, que posteriormente
deverão ser regulamentadas. Por
último, a
Câmara Permanente
,
composta de forma paritária entre
representantes da área médica,
defesa do consumidor e operadoras
de planos e seguros-saúde. Sua
meta é encontrar um ponto de
equilíbrio na tumultuada relação
entre as operadoras, médicos e
usuários. No quadro à direita, as
principais reivindicações das
entidades médicas a serem
discutidas nestas Câmaras
Técnicas.
“Entendemos que essa resolução
foi uma das mais sensatas, desde a
criação da ANS, há pouco mais de
dois anos. Antigas propostas da
classe médica e de órgãos de defesa
do consumidor foram contem-
pladas, garantindo, a partir destas
deliberações, maior poder e repre-
sentatividade para futuras
reivindicações. Temos certeza de
que essas conquistas são frutos da
nossa mobilização e principalmente
da unidade existente hoje na classe
médica”, afirmou o presidente da
AMB, Eleuses Vieira de Paiva.
Sem reajuste há mais de sete
anos, a decisão da ANS acabou por
atender em parte uma antiga
reivindicação das principais
entidades nacionais. “Apesar do
reajuste ainda ser pequeno,
considero esta conquista um fato
histórico, pois há sete anos as
operadoras não repassavam nada
para os médicos, e os lucros iam
apenas para os cofres das opera-
doras. Pelo visto, foi reconhecido a
necessidade de que não pode haver
equilíbrio entre médicos e pres-
tadoras de serviço já que os
profissionais estavam sendo espo-
liados. Este índice não recompõe as
perdas desses anos, mas com
certeza é um fato positivo”, afirmou
o presidente do CFM, Edson de
Oliveira Andrade. “A ANS está
apenas tentando corrigir uma
injustiça que vem ocorrendo no
sistema de saúde privado. A ANS
concedia aumento às operadoras,
porém os serviços médicos não
eram reajustados. Esta é uma vitória
parcial, pois o valor repassado é
relativo apenas à consulta médica,
e por isso entendo que ainda não
seja o suficiente. Porém, devemos
ressaltar nesse movimento a
mobilização das entidades médicas
e o apoio da população, que
denunciou os abusos cometidos
pelas empresas de planos de saúde
aos órgãos de defesa do consumidor
e organizações não governa-
mentais”, completou Regina Parizi,
representante do Conselho Federal
de Medicina na ANS.
Política de honorários
Deve ser estabelecida uma política de reajustes transparente e adequada
em relação aos honorários pagos pelas operadoras aos médicos.
Ultimamente tem sido atribuído principalmente aos médicos o aumento
dos custos das operadoras. Na verdade, foram comprovados vários casos
de operadoras que diminuíram o valor dos honorários praticados. Por
isso, ressalta-se a importância da transparência na definição do valor dos
honorários médicos em comparação a outros itens como incorporação de
tecnologia, custo hospitalar, entre outros.
Descredenciamento
O descredenciamento unilateral, sem justa causa, como vem sendo
praticado pelas operadoras, desrespeita o médico e prejudica o paciente.
As entidades médicas entendem que o descredenciamento somente deve
ocorrer após a caracterização de fraudes documentadas, que devem ser
comunicadas à ANS e ao Conselho Regional de Medicina visando,
inclusive, o processo ético e disciplinar.
Pelo lado profissional, quando o desligamento for voluntário, o médico
deve comunicar à operadora de plano de saúde comantecedência e ao paciente,
tendo obrigação com este de entregar todos os dados clínicos em seu poder
para que ele possa continuar seu tratamento com outro profissional.
Glosas
Ultimamente, as operadoras têm utilizado a glosa como forma de ajuste
monetário, equilibrando suas finanças. Não justificam aos profissionais
de saúde e também impedem qualquer tipo de contestação. Pretende-se
que a ANS regulamente e arbitre essa relação, obrigando as operadoras a
comunicarem o motivo da glosa e criar mecanismos para que o médico
tenha o direito de contestar.
Managed Care
A proibição da prática do sistema Managed Care no país, por entender
que se trata de um mecanismo anti-ético e lesivo ao usuário, é outro ponto
colocado pelas entidades médicas a ser regulamentado.
Livre-escolha
As entidades médicas entendem que a livre escolha dos médicos pelos
usuários e pacientes fortalece a relação médico-paciente e defendem sua
regulamentação. Para isso, consideram essencial a liberdade do usuário
buscar qualquer profissional e a obrigatoriedade de reembolso por parte
das operadoras das despesas com honorários médicos, seguindo,
obviamente, os limites do contrato assinado entre as partes.
Autonomia médica
Restrição de exames e tratamentos, fixação de prazos mínimos entre
consultas, dentre outras medidas coercitivas atualmente utilizadas pelas
operadoras de planos de saúde, interferindo na autonomia profissional e
prejudicando os usuários, também merecerão discussão. A adoção das
Diretrizes para Condutas Médicas, elaboradas pelaAMB/CFM, serviriam
como parâmetro para a prática médica nessa relação.