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V
ia
de
parto
em
caso
de
cesariana
em
gestação
anterior
R
ev
A
ssoc
M
ed
B
ras
2015; 61(3):196-202
201
IC95%=0,68-1,0). Ao analisar os escores de Apgar,
a necessidade de admissão em UTIN e a mortali-
dade perinatal, não se identificou diferença entre
os dois grupos.
D
iscussão
Conforme exposto, identifica-se carência de estudos con-
trolados analisando a melhor via de parto nos casos de
cesariana em gestação anterior. Lastreadas sobretudo por
estudos observacionais, em sua maioria retrospectivos, as
evidências atuais analisando os desfechos de morbimor-
talidade materna relacionada à via de parto nessa situa-
ção clínica apresentam fragilidade, principalmente em
virtude dos vieses inerentes a esse tipo de estudo em par-
ticular (
B
).
6-14
Heterogeneidade quanto à metodologia
empregada na aferição dos desfechos; características dis-
tintas das mulheres incluídas (IMC, idade, etnia, antece-
dentes obstétricos, idade gestacional), bem como dos re-
cém-nascidos (principalmente em relação ao peso ao
nascimento); períodos distintos de tempo entre o início
do estudo e seu término; e período de seguimento (no
qual a condução do trabalho de parto em termos de tec-
nologia e taxas de prova de trabalho de parto se alteraram)
são apenas alguns pontos apresentados que contribuem
para a dificuldade de se encontrar evidências definitivas
na identificação da melhor via de parto, gerando dificul-
dade de análise da magnitude dos benefícios e riscos nos
casos de cesariana em gestação anterior. Dessa forma, per-
manecem, portanto, dúvidas se a indicação da cesariana
eletiva nessas pacientes seria superior à indicação da PTP,
em termos de efetividade e segurança.
O estudo de Landon et al. (2004) torna explícitas as
dificuldades apresentadas anteriormente, uma vez que,
mesmo sendo o estudo longitudinal prospectivo obser-
vacional mais importante conduzido para avaliação des-
se desfecho, se identificam com facilidade vieses ineren-
tes a esse desenho de estudo, que comprometem sua
análise (
B
).
7
Nesse estudo, apesar de as mulheres incluí-
das em ambos os grupos serem na sua grande maioria
obesas, com IMC > 30 kg/m
2
, apresentavam heterogenei-
dade principalmente quanto a idade materna, etnia, ta-
bagismo, antecedentes obstétricos, fatores que conduzi-
ram à indicação do primeiro parto cesariano, doenças
obstétricas, idade gestacional e peso do feto ao nascimen-
to. Por ser multicêntrico, identificaram-se taxas de PTP
muito variáveis entre os diversos centros incluídos (va-
riando entre 18 e 63%), que, ao longo do período estuda-
do, apresentaram diminuição (em 1999, apresentavam,
emmédia, 48% de pacientes submetidas à PTP, passando
para 30% em 2002). Apesar disso, pode-se identificar um
aumento significante do número de complicações mater-
nas nos casos de parturientes submetidas à PTP (como
necessidade de transfusão sanguínea, diagnóstico de en-
dometrite e rotura uterina), em comparação àquelas in-
dicadas para cesariana eletiva, especialmente nos casos
em que ocorreu falha na condução do trabalho de parto.
Em virtude da heterogeneidade entre os grupos analisa-
dos e da exclusão da análise dos casos submetidos à ce-
sariana eletiva no início do trabalho de parto, a interpre-
tação desses resultados tem sua amplitude limitada (
B
).
7
Em 2012, outro estudo longitudinal observacional
também concorrente objetivando a análise dos desfechos
relacionados à via de parto sobre a morbimortalidade ma-
terna (considerada como desfecho secundário) foi publi-
cado (
B
).
6
Igualmente multicêntrico, foi menos questio-
nado, em termos metodológicos, em comparação ao
apresentado anteriormente, uma vez que os grupos fo-
ram considerados homogêneos na análise por intenção
de tratamento (excluindo-se IMC,
status
socioeconômico
e indicação obstétrica da primeira cesariana). Nesse estu-
do, não foi identificada diferença significante entre os
grupos; contudo, cabe ressaltar que o desfecho de inte-
resse considerado (morbimortalidade materna expressa
pela ocorrência de pelo menos uma complicação grave,
como morte, rotura uterina, complicações operatórias,
sangramento, tromboembolismo e infecção) foi caracte-
rizado como secundário (
B
).
6
Também em 2012, foi publicado estudo (uma análi-
se secundária do estudo de coorte de Landon et al., pu-
blicado em 2004) que introduziu modelo de regressão lo-
gística múltipla. Ao desenvolver escore de propensão com
controle dos fatores de confusão apresentados (heteroge-
neidade entre os grupos), teve como objetivo principal a
comparação do prognóstico da via de parto em casos de
cesariana anterior. Mesmo após essa análise, em concor-
dância aos achados relatados no estudo inicial, identifi-
cou-se que a indicação de cesariana eletiva esteve associa-
da, em comparação à PTP, à redução significante de
complicações maternas (
B
).
15
R
ecomendações
finais
Com as evidências disponíveis na atualidade, identifica-
-se que a PTP é opção razoável para gestantes que apre-
sentem uma cesariana anterior, realizada por meio de ci-
catriz uterina transversa.
Os dados disponíveis, originados de estudos longitu-
dinais observacionais (concorrentes ou não), mostram que
ambos – trabalho de parto e parto cesariano eletivo –, em
parturientes (com feto único em apresentação cefálica) que
apresentem uma cicatriz uterina anterior, associam-se a