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T
RATAMENTO
COM
RADIOTERAPIA
DE
INTENSIDADE
MODULADA
(IMRT)
PARA
CÂNCER
DE
MAMA
R
EV
A
SSOC
M
ED
B
RAS
2014; 60(6):508-511
509
um único plano (contorno) da paciente. Não se considera
todo o volume irradiado, ou seja, a variação de dose fora
desse contorno é ignorada (não há mensuração volumé-
trica exata da distribuição de dose). As combinações dos
feixes de irradiação são simples e existe a necessidade de
grande abrangência de margens a im de se garantir co-
bertura completa do volume-alvo de tratamento. Dessa
forma, estruturas críticas (órgãos de risco) são frequente-
mente incluídas no campo de tratamento, o que colabora
sobremaneira para o aumento de toxicidade.
No inal da década de 1980, com o aprimoramento
dos
hardwares
e dos sistemas de planejamento, foi possível
disponibilizar ferramentas capazes de auxiliar na avaliação
de tratamentos que passaram a ser totalmente tridimen-
sionais (técnica conformada – 3D). Na RT 3D da mama,
a distribuição de dose é calculada em todo o volume irra-
diado, com correções de inomogeneidade, considerando
o contorno torácico da paciente em seus diferentes níveis.
As medidas de volume de coração e pulmão, que são irra-
diados pelas entradas de campo, são conhecidas pelo cál-
culo dos histogramas de dose-volume. Esta é uma impor-
tante arma, pois auxilia na avaliação do quão homogêneo
está o planejamento e mensura o quanto de dose cada ór-
gão receberá durante todas as aplicações. Em última aná-
lise, é a ferramenta utilizada para deinir se um tratamen-
to é proibitivo, pela alta chance de efeitos colaterais, ou se
é aceitável, pelo maior efeito poupador dos órgãos de risco.
Conforme já mencionado, a RT 3D é capaz de ofe-
recer melhor distribuição de dose prescrita em um vo-
lume-alvo. Entretanto, a deposição de dose nos tecidos
com técnica 3D é praticamente a mesma da RT 2D. As-
sim, dentro da área terapêutica, a intensidade de radiação
é a mesma dentro de cada feixe de tratamento, ou seja, a
dose é uniformemente entregue no tumor e nos tecidos
normais incluídos no alvo de tratamento.
Com o intuito de aperfeiçoar a intensidade dos feixes
não uniformes, desenvolveu-se a técnica da RT com a mo-
dulação da intensidade de feixe (IMRT –
intensity-modula-
ted radiation therapy
). Para isso, utiliza-se um planejamen-
to inverso que consiste na deinição prévia dos órgãos de
risco e dos volumes-alvo e qual a dose que cada estrutu-
ra deve receber. Como desfecho, tem-se uma deposição
de dose não uniforme dentro da área de tratamento, que
é alcançada com a segmentação dos campos em diversos
subcampos. Para o caso do câncer de mama, onde a in-
cidência dos feixes de tratamento é disposta de maneira
tangencial à parede torácica, os feixes convencionais aca-
bam gerando distribuições de dose não homogêneas na
mama, sobretudo nas regiões de menor espessura. Sendo
assim, o local tratado carece de homogeneização da dose,
e a IMRT, que normalmente permite ‘deposição não uni-
forme’ da dose no alvo tratado, oferece justamente o con-
trário: a homogeneização da dose na mama.
Importante ressaltar que, na prática, para o trata-
mento do câncer de mama com radioterapia, a denomi-
nação IMRT engloba o uso de duas estratégias distintas:
•
uso do planejamento inverso, conforme supracitado;
•
uso do sistema de planejamento computadorizado,
que é capaz de avaliar a distribuição de dose em
todo o volume. Pela visualização das regiões de alta
dosagem, a segmentação dos campos é realizada
manualmente com blocos de colimação ou colima-
dores de multifolhas, resultando em uma distribui-
ção de dose mais homogênea (não há necessidade
de utilizar planejamento inverso).
H
Á
SUPERIORIDADE
NA
DISTRIBUIÇÃO
DE
DOSE
NA
IRRADIAÇÃO
DA MAMA
COM
RADIOTERAPIA
DE
INTENSIDADE MODULADA
(IMRT)
EM
RELAÇÃO
À
RADIOTERAPIA
CONVENCIONAL
E
CONFORMADA
?
A IMRT é a modalidade que apresenta a melhor cobertu-
ra de dose no alvo de tratamento (mama) quando com-
parada com as técnicas conformada e convencional
3,4
(
B
).
Além disso, a IMRT reduz signiicativamente as doses
nos órgãos em risco. A diminuição da dose na mama con-
tralateral pode ser de até 50%, o que pode reduzir a proba-
bilidade de câncer de mama radioinduzido, especialmente
emmulheres jovens
5,6
(
B
). Omesmo foi observado em rela-
ção a outras estruturas, como coração e pulmões (ipsilateral
e contralateral), o que pode estar associado a uma redução
do risco de pneumopatia e cardiopatia crônica
7-15
(
B
). Esse
benefício foi também demonstrado nas pacientes submeti-
das àmastectomia e à radioterapia adjuvante de plastrão
7
(
B
).
Recomendação
A radioterapia de intensidade modulada (IMRT) é a mo-
dalidade que apresenta superioridade na distribuição de
dose na irradiação da mama.
H
Á MENOR
TOXICIDADE
NO
EMPREGO
DA
RADIOTERAPIA
DE
INTENSIDADE MODULADA
(IMRT)
EM
RELAÇÃO
À
RADIOTERAPIA
CONVENCIONAL
OU
CONFORMADA
PARA
TUMORES
PRIMÁRIOS
DE MAMA
?
A toxicidade relacionada com a radioterapia pode ser divi-
dida temporalmente emduas subcategorias: aguda e tardia.
Ao comparar a IMRT com a radioterapia convencio-
nal ou conformada da mama, dois estudos tiveram como
principal desfecho a toxicidade aguda: