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F
RATURA
POR
ESTRESSE
NO
PÉ
E
NO
TORNOZELO
DE
ATLETAS
R
EV
A
SSOC
M
ED
B
RAS
2014; 60(6):512-517
513
Q
UANDO
SUSPEITAR
DE
UMA
FRATURA
POR
ESTRESSE
NO
PÉ
?
A suspeita da lesão baseia-se nos dados da história, no
exame físico geral e no exame físico ortopédico. É impor-
tante estabelecer a relação do início do quadro doloroso
com a atividade física, geralmente realizada de forma re-
petitiva, com a mudança abrupta do volume de treina-
mento e a presença de fatores de risco
8,10,11
(
D
).
Inicialmente, a dor surge ao inal dos exercícios e inten-
siica-se ao longo das semanas, podendo ocorrer durante
toda a atividade e ser constante à deambulação. A dor pio-
ra e transforma o treinamento em sofrimento. Os treinos
tornam-se cada vez mais dolorosos e difíceis de serem con-
tinuados. Mesmo após alguns dias de repouso, o retorno
precoce das atividades leva ao reaparecimento da dor
4-6,8
(
D
).
Recomendação
A fratura por estresse no pé do atleta deve ser suspeitada
na presença de dor insidiosa no membro associada ao au-
mento da intensidade do exercício físico.
Q
UAL
EXAME
COMPLEMENTAR
DEVE
SER
SOLICITADO
PARA
O
DIAGNÓSTICO
?
Após história e exame clínico, tem-se utilizado para au-
xílio diagnóstico radiograia simples, cintilograia óssea,
tomografia computadorizada (TC) e ressonância mag-
nética (RM)
8,10
(
D
). Recomenda-se que a investigação diag-
nóstica se inicie pela radiograia simples, apesar da baixa
sensibilidade
11
(
D
). Em casos mais avançados, linhas de fra-
tura cortical ou medular, osteopenia regional, esclerose e
formação de calo podem ser notadas. Infelizmente, as ra-
diograias são inicialmente negativas em até 70% das fratu-
ras de estresse e não podemmostrar evidência de lesão por
2 a 4 semanas após o início dos sintomas
12
(
C
)
13
(
B
).
Ruptura do córtex ósseo e evidência de periostite ge-
ralmente podem ser demonstradas por meio de TC. A
sensibilidade da TC é mais elevada do que a da radio-
graia; no entanto, comparada com a cintilograia ós-
sea ou a RM, a sensibilidade para evidenciar fraturas de
estresse é baixa, o que resulta em elevada taxa de falsos-
-negativos
14
(
C
). Por causa da alta incidência de falsos-ne-
gativos nas radiograias no início do curso de fraturas por
estresse, diagnóstico por imagem adicional é, muitas ve-
zes, necessário. Cintilograia óssea tem sido, tradicional-
mente, o teste de escolha nessa situação, mas está sendo
suplantada pela RM
15,16
(
B
). Apesar de ser sensível, a cin-
tilograia óssea não é especíica e pode produzir resulta-
dos falsos-positivos entre 13 e 24%
12
(
C
).
A RM tem inúmeras vantagens práticas sobre a cinti-
lograia. Ela fornece resolução anatômica precisa, pode di-
ferenciar entre uma reação de estresse e fratura por estres-
se, além de ser um exame não invasivo, multiplanar e que
não utiliza radiação. É mais sensível e especíica, propor-
ciona mais informações e é capaz de detectar alterações
ósseas pré-radiográicas. Como desvantagens, podem-se
salientar o custo mais elevado, as contraindicações relati-
vas aos pacientes claustrofóbicos e aos portadores de im-
plantes ou materiais cirúrgicos metálicos
12
(
C
).
Seguimento com imagem de TC ou RM também pode
ser útil para monitorar a cicatrização das fraturas de es-
tresse e determinar se há atraso na cicatrização que pos-
sa requerer intervenção cirúrgica
6
(
D
).
Recomendação
Após a suspeita da fratura por estresse, deve ser solicita-
da radiograia simples do local da queixa álgica, sendo,
na maioria dos casos, diagnosticada por meio de exame
de imagem mais sensível e especíico (RM).
Q
UAIS
FATORES
FAVORECEM
A
FRATURA
POR
ESTRESSE
?
Diversos são os fatores que contribuem para a patogênese
da doença, podendo ser classiicados em dois subtipos: ex-
trínsecos e intrínsecos. Em geral, os fatores extrínsecos es-
tão relacionados ao tipo e ao ritmo de treinamento, ao uso
de calçados e equipamentos esportivos inadequados, ao
condicionamento físico precário, ao local de treinamento,
à temperatura do ambiente e ao tempo de reabilitação in-
suiciente das lesões pregressas. Já os fatores intrínsecos
incluem idade, sexo, raça, densidade e estrutura ósseas,
equilíbrios hormonal, menstrual, metabólico e nutricio-
nal, ritmo de sono e doenças do colágeno
4,5,8
(
D
)
17,18
(
C
).
Os estudos prospectivos e retrospectivos mostram
maior incidência entre os brancos. Se comparados a indi-
víduos afrodescendentes norte-americanos e hispânicos,
os indivíduos brancos são mais suscetíveis às fraturas por
estresse
19
(
D
). O mesmo ocorre com a idade: indivíduos
mais velhos apresentam maior incidência destas
7
(
B
). As
fraturas por estresse são menos comuns em crianças do
que em adolescentes e adultos
20
(
D
). Com relação ao sexo,
alguns estudos revelam que as mulheres militares apre-
sentam incidência 5 a 10 vezes maior que os homens
7
(
B
).
Quanto aos fatores genéticos, estudos em recrutas
militares gêmeos idênticos, submetidos ao mesmo trata-
mento em quantidade, duração e intensidade, mostrou
que tal tratamento provocou fratura por fadiga em os-
sos metatarsais em ambos
7
(
B
).
Quanto aos fatores biomecânicos, foram observados
o elevado arco longitudinal do pé, a diferença de compri-
mento dos membros inferiores e um acentuado pé varo