JAMB Março/Abril/Maio 2004

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JAMB MARÇO/ABRIL/MAIO DE 2004 12
Contratualização: orientações da AMB
s principais sugestões apre-
sentadas pelas entidades
médicas para a contratua-
lização entre médicos e operadoras
não foram inseridas na Resolução
nº 71, publicada no dia 18 de mar-
ço no Diário Oficial, pela Agência
Nacional de Saúde Suplementar.
“Não podemos negar que, em-
bora tardio, houve um avanço para
o setor, mas esperávamos mais ou-
sadia por parte da Agência Nacio-
nal de Saúde Suplementar para dar
solução aos graves problemas exis-
tentes na relação entre médicos e
operadoras”, destaca o diretor de
Saúde Pública da AMB, Samir
Dahas Bittar.
Ele entende que a resolução peca
pela inespecificidade e destaca
como principal ponto não contem-
plado a falta de uma data base para
negociação dos valores. “Sem isso
será impossível para a categoria dar
um caráter coletivo à negociação,
por isso recomendamos que, inde-
pendente da data de assinatura do
contrato seja estabelecido como
data de reajuste o dia 18 de outu-
bro, dia do médico”, salienta. Ou-
tro ponto criticado é com relação às
glosas e limitações da atuação do
profissional.
“A redação é vaga para um tema
tão complexo. Como está, será im-
possível estabelecer uma rotina do
comportamento diante das glosas”,
destaca o diretor da AMB.
Bittar criticou ainda a falta de
um referencial para a definição dos
valores dos serviços prestados. Ele
defende como solução para a
questão a adoção da CBHPM.
“Sem esse referencial, as opera-
doras continuarão com liberdade
para, de acordo com seus interesses,
impor negociações de determinados
procedimentos”, completa Samir.
Para evitar problemas, o dire-
tor de saúde pública da AMB su-
gere que a partir de agora os con-
tratos sejam feitos por meio dos de-
partamentos de convênios, de for-
ma coletiva, o que poderá trazer
mais garantias ao profissional.
Além disso, observa que a AMB
oferecerá orientação com embasa-
mento jurídico para que, mesmo
diante da inespecificidade da reso-
lução, os contratos possam atender
aos melhores interesses da catego-
ria. Bittar recomenda ainda que os
médicos não assinem contrato de
forma isolada, sem antes obter
orientação de suas Federadas.
“Somente um contrato bem feito
será capaz de alterar radicalmente essa
relação, coibindo os abusos que vêm
sendo praticados pelas operadoras.
Sugerimos que os médicos não assi-
nem nenhum tipo de contrato sem ter
como base aCBHPM”, finalizaBittar.
No quadro acima, publicamos
na íntegra a resolução (em preto)
que obriga as operadoras de pla-
nos de saúde a assinarem contra-
tos com médicos e odontólogos de
suas redes credenciadas no prazo
máximo de 180 dias, a contar da
data de publicação, e as sugestões
apresentadas pela diretoria com o
aval do departamento jurídico da
AMB (em vermelho).
O QUE DIZ A RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 71 / POSIÇÃO DA AMB
Art.1° As operadoras de planos privados de assistência à saúde e as seguradoras
especializadas em saúde deverão ajustar as condições de prestação de serviços com
profissionais de saúde em consultórios ou com as pessoas jurídicas, mediante
instrumentos jurídicos a serem firmados nos termos e condições estabelecidos por
esta Resolução Normativa.
Art. 2º Os instrumentos jurídicos de que trata esta Resolução Normativa devem
estabelecer com clareza e precisão as condições para a sua execução, expressas
em cláusulas que definam os direitos, obrigações e responsabilidades das partes,
aplicando-se-lhes os princípios da teoria geral dos contratos, no que couber.
Parágrafo único. São cláusulas obrigatórias em todo instrumento jurídico as que
estabeleçam: I - qualificação específica:
a) registro da operadora na ANS; e; b) registro do profissional de saúde ou da pessoa
jurídica no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde, instituído pela Portaria
SAS n° 376, de 3 de outubro de 2000, e pela Portaria SAS nº 511, 29 de dezembro
de 2000;
A prestação de serviços poderá ser por meio de pessoa física ou jurídica. É importante
cada profissional médico verificar com seu contador a forma de contratação menos
onerosa em relação ao recolhimento de impostos.
II - objeto e natureza do ajuste com a descrição de todos os serviços contratados,
contendo:
a) definição detalhada do objeto;
b) especialidade(s) e/ou serviço(s) contratado(s);
c) procedimento para o qual o profissional de saúde ou pessoa jurídica são indicados,
quando a prestação do serviço não for integral; e;
d) regime de atendimento oferecido pelo profissional de saúde ou pessoa jurídica -
hospitalar, ambulatorial e urgência;
O médico deve: a) Definir a(s) modalidade(s) de atendimento(s); b) Estabelecer as
condições em que se darão o(s) atendimento(s), indicando os horários em que poderão
ocorrer e as circunstâncias especiais para casos específicos; c) Esclarecer se estará
disponível para consultas fora do horário comercial e em finais de semana; d) Também
se estará disponível para atendimento de urgências e emergências (resguardada a
responsabilidade ética e profissional para com os pacientes em ato médico
previamente assumido); e) Deixar claro o tempo de retorno quando se cobrará nova
consulta - sugerimos 15 dias.
III - prazos e procedimentos para faturamento e pagamento dos serviços contratados
com:
a) definição de prazos e procedimentos para faturamento e pagamento do serviço
prestado;
Sugerimos que a fatura deva ser finalizada até o último dia útil do mês da prestação
de serviços. Sua entrega, contudo, pode ser estendida até o quinto dia útil do mês
seguinte e o pagamento ao médico deverá ser realizado até o 20º dia do mês seguinte
ao vencimento.
b) definição dos valores dos serviços contratados;
Diante da Resolução CFM 1673/03 e da campanha nacional por honorários dígnos,
a CBHPM é a única opção referencial de honorários.
c) rotina para auditoria técnica e administrativa, quando houver;
Definir que não haverá glosa em procedimentos previamente autorizados nem
retenção de honorários médicos nos casos em que a suposta irregularidade esteja no
âmbito da instituição hospitalar (ex: materiais, medicamentos etc). Quando houver
irregularidade (ou suspeita) referente ao ato médico, a retenção somente se efetuará
mediante comunicação prévia obrigatória com justificativa do auditor endereçada
ao médico responsável. Caberá resposta-justificativa do médico e, uma vez
descaracterizada a irregularidade, o pagamento se fará imediatamente.
d) rotina para habilitação do beneficiário junto ao profissional de saúde ou pessoa
jurídica; e
e) atos ou eventos médico-odontológicos, clínicos ou cirúrgicos que necessitam de
autorização administrativa da operadora;
IV - vigência dos instrumentos jurídicos:
a) prazo de início e de duração do acordado; e
O contrato poderá ser por tempo determinado ou indeterminado. A atenção na opção
a ser feita deve ficar por conta da forma de rescisão e das condições de reajustes.
Os contratos por tempo indeterminado somente deverão ser adotados caso haja uma
penalidade, imputada à operadora, que compense investir em uma relação de trabalho
com possibilidade de rescisão, a qualquer momento, no prazo de 60 dias.
b) regras para prorrogação ou renovação;
A renovação de um contrato deve ter anuência de ambas as partes, neste caso,
da operadora (contratante) e do médico ou sua empresa (contratado). Não podem deixar
de ser observados na renovação de um contrato os critérios e observações apontadas
nesta resolução. Nos contratos por tempo determinado, poderá haver cláusula de reno-
vação automática por igual período na ausência de manifestação de qualquer das partes.
V - critérios e procedimentos para rescisão ou não renovação com vistas à preser-
vação da relação entre profissional de saúde ou pessoa jurídica e paciente, garan-
tindo-se a continuidade do atendimento em outro profissional de saúde ou pessoa
jurídica, a saber: a) antecedência mínima de 60 dias para a notificação da data preten-
dida para encerramento da prestação de serviço, quando o prazo de vigência acordado
for indeterminado;
A rescisão pode ocorrer a qualquer momento, respeitado o prazo de 60 dias. Mas deve
ficar previsto no contrato penalidade em caso de rescisão sem justa causa.
b) nos casos em que o prazo de vigência acordado for determinado, em situações de
descumprimento contratual ou em caso de desinteresse pela renovação, a notificação
deverá observar antecedência mínima de 30 dias; e
Fazer constar que a não notificação com antecedência de 30 dias acarretará a
renovação automática do contrato por igual período.
c) inserção das seguintes obrigações a serem observadas a partir da notificação:
1. manutenção da assistência pelos profissionais de saúde ou pessoa jurídica aos
pacientes já cadastrados, até a data estabelecida para encerramento da prestação
do serviço;
2. pagamento dessa assistência pela operadora na forma já acordada;
3. identificação formal pelo profissional de saúde ou pessoa jurídica à operadora dos
pacientes que se encontrem em tratamento continuado, pré-natal, pré-operatório ou
que necessitem de atenção especial;
4. comunicação pela operadora aos pacientes identificados na forma do item anterior,
garantindo recursos assistenciais necessários à continuidade da sua assistência; e
5. disponibilidade do profissional de saúde ou pessoa jurídica em fornecer as
informações necessárias à continuidade do tratamento com outro profissional de
saúde, desde que requisitado pelo paciente;
VI - informação da produção assistencial, com a obrigação do profissional de saúde
ou pessoa jurídica disponibilizar às operadoras contratantes os dados assistenciais
dos atendimentos prestados aos beneficiários, observadas as questões éticas e o sigilo
profissional, quando requisitados pela ANS, em atendimento ao disposto no inciso
XXXI, do art. 4° da Lei n° 9.961 de 2000; e VII - direitos e obrigações, relativos às
condições gerais da Lei nº 9.656 de 1998 e às estabelecidas pelo CONSU e pela ANS,
contemplando: a) a fixação de rotinas para pleno atendimento ao disposto no art. 18
da Lei nº 9.656 de 1998; b) a prioridade no atendimento para os casos de urgência ou
emergência, assim como às pessoas com sessenta anos de idade ou mais, as gestantes,
lactantes, lactentes e crianças até cinco anos de idade; c) os critérios para reajuste,
contendo forma e periodicidade;
O reajuste se dará sempre em 18 de outubro (Dia do Médico), independente da data de
assinatura do contrato, o que será considerado data-base do médico em sua relação com
os planos de saúde. O índice poderá ser o IPCA (que reflete o custo de vida e a inflação).
Ressaltar que este índice nunca poderá ser inferior ao índice de reajuste oferecido pela
ANS aos planos de saúde. Quando isso ocorrer, aplicar-se-á o índice da ANS.
d) a autorização para divulgação do nome do profissional de saúde ou pessoa jurídica
contratada; e) penalidades pelo não cumprimento das obrigações estabelecidas; e
Estabelecer multa pecuniária para rescisão injustificada, atraso ou falta do pagamento,
glosa imotivada ou não aplicação do índice de reajuste.
f) não discriminação dos pacientes, bem como a vedação de exclusividade na relação
contratual.
Art. 3° As operadoras, juntamente com os profissionais de saúde ou pessoa jurídica,
deverão proceder à revisão de seus instrumentos jurídicos atualmente em vigor, a fim
de adaptá-los ao disposto nesta Resolução Normativa, no prazo de cento e oitenta
dias, contados da sua vigência.
Parágrafo único - Excepcionalmente, quando por motivos de força maior,
o registro previsto na alínea ‘b’, do inciso I, do parágrafo único, do art. 2º, não
estiver disponível no prazo disposto no caput deste artigo, a informação deverá ser
incorporada em aditivo contratual específico a ser firmado no prazo máximo de trinta
dias, contados da data da sua disponibilidade divulgada no site .
Art. 4° Esta Resolução Normativa entra em vigor na data de sua publicação.