RAMB Maio/Junho 2015

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Terapia hormonal no climatério é para todas?
Rev Assoc Med B ras 2015; 61(3):191-192 191
EDITORIAL
Terapia hormonal no climatério é para todas?
Is hormone therapy during climacteric for all?
José Maria Soares Júnior1, Isabel C. Espósito Sorpreso2, Edmund C. B aracat3
1Professor-associado da Disciplina de Ginecologia do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), São Paulo, SP
2Professora adjunta da Disciplina de Ginecologia do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia, HC-FMUSP, São Paulo, SP
3Professor titular da Disciplina de Ginecologia do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia, HC-FMUSP, São Paulo, SP
O climatério é um período de mudanças na mulher. Re-
presenta a passagem da fase reprodutiva para a não re-
produtiva. É cercado de mitos e temores. Significa, etmo-
logicamente, tempo crítico; tem, pois, conotação negativa.
Contudo, muitas mulheres não experimentam sintomas
ou grandes dificuldades nessa fase de transição. Há um
grupo, porém, no qual o efeito do hipoestrogenismo é
tão severo que altera a qualidade de vida, bem como o re-
lacionamento interpessoal, familiar e profissional.1 Em
geral, essas mulheres queixam-se de sintomas vasomoto-
res (fogachos) intensos, que podem ser acompanhados
de sudorese e interromper o sono quando surgem duran-
te a noite.2 Para elas, o melhor tratamento é a terapia com
estrogênios, mas há ainda restrições ao seu uso.3
O debate sobre o uso de terapia hormonal (TH) no
climatério é antigo, desde o movimento feminista de
1963 – “feminina para sempre” – até os primeiros rela-
tos de casos de câncer de endométrio e mama, culmi-
nando com o apocalíptico estudo “Women’s Health Ini-
ciative (WHI)”, que mostrou efeitos negativos, como
aumento do risco de doença cardiovascular e de câncer
mamário.4,5 Após esse estudo, a prescrição de TH caiu
no mundo todo,3 inclusive no Brasil. Vários medicamen-
tos não hormonais foram testados, apresentando redu-
ção significante dos fogachos,6 mas com efeitos colaterais
importantes que impediam uma adesão por tempo pro-
longado. Assim, investigadores começaram a reanalisar
o estudo WHI, bem como outras pesquisas, para entender
melhor o risco de doença cardiovascular e sua associação
com o emprego da TH.7
Após grande reflexão entre as sociedades que estu-
dam o climatério,7-9 surgiu o conceito de “janela de opor-
tunidade” para TH. Corresponde ao período mais preco-
ce para o início da TH. Há consenso de que se deva
introduzir a TH até 10 anos após a menopausa ou até os
60 anos.7-9 Após esse período, acredita-se que a disfunção
endotelial esteja mais avançada, com ateromatose mais
estabelecida, impedindo a vasodilatação determinada
pelo óxido nítrico e facilitando a agregação plaquetária.
Haveria, também, aumento de fatores de coagulação após
a introdução da terapia estrogênica associada a proges-
tagênio.
Parece que a janela de oportunidade pode responder,
em parte, à preocupação com doença cardiovascular, mas
não responde à inquietação sobre o desenvolvimento de
câncer mamário com o uso da terapia estroprogestativa.
Talvez, uma resposta seja a melhor avaliação do risco ma-
mário dessas pacientes, em especial, a partir de anteceden-
te familiar ou até pessoal, quando há presença de hiper-
plasia ductal ou lobular com atipia. Nesses casos, deve-se
refletir muito sobre a introdução da TH. Quando neces-
sário, empregar a menor dose que diminua a sintomato-
logia menopausal e, se possível, empregar os progestagê-
nios a cada 3 ou 4 meses, para evitar a proliferação
endometrial e o aumento do risco de câncer endometrial. 10
Nas mulheres histerectomizadas, não há essa preocupa-
ção, pois não se usa, em geral, o progestagênio.10
É oportuno salientar que, se a paciente já tem doen-
ça cardiovascular ou hábito que aumente o risco cardio-
vascular, como tabagismo, etilismo e sedentarismo, tal-
vez já tenha perdido a janela de oportunidade, pois a
disfunção do endotélio pode estar mais avançada. Discu-
te-se muito se a adoção de hábitos saudáveis e a elimina-
ção dos vícios poderiam amenizar os riscos, permitindo
o emprego da TH.11,12 Apesar de ser uma alternativa para
o seu uso, estudos prospectivos e bem controlados são
insuficientes para afirmar que essa modalidade terapêu-
tica seja inerte a riscos.
Desse modo, a TH não deve ser indicada para todas
as mulheres climatéricas, visto que nem todas experimen-
tam sintomas que interferem na qualidade de vida, e ou-
tras apresentam contraindicações que impedem o seu uso.
A terapia estrogênica é ainda a melhor forma de debelar
os fogachos e aumentar o trofismo urogenital. Além dis-
so, auxilia ainda na redução do risco de fratura osteopo-
rótica. Todavia, a dose e o tempo de ministração devem
ser individualizados e discutidos em cada consulta médi-
ca. Assim, muitas mulheres poderão se beneficiar da es-
trogenioterapia, não para prolongarem a juventude, mas
para terem boa qualidade de vida.