RAMB Março/Abril 2014

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a lErta Para a atualização DE CritérioS DiagnóStiCoS E ConDutaS ClíniCaS Para PaCiEntES Com ESClEroSE tuBEroSa
rEv a SSoC m ED B raS 2014; 60(2):94-96 95
ção geral, embora em baixa frequência. A placa ibrótica
frontal teve essa designação substituída por cefálica, a
qual inclui a face e o couro cabeludo. Hamartomas não
renais, classiicados como critérios secundários, com-
preendem aqueles com outra localização, como glându-
las, trato digestório e ossos. Os pólipos retais hamarto-
matosos e cistos ósseos não são mais critérios
independentes, pois apresentam baixa especiicidade ao
CET (Tabela 1).1
TABELA 1 Critérios revistos para o diagnóstico de CET
de acordo com a Conferência Internacional para Consenso
do Complexo da Esclerose Tuberosa 1
A. Critérios diagnósticos genéticos
A Identiicação de uma mutação patogênica no gene TSC1 ou TSC2
em tecido normal é suiciente para o diagnóstico deinitivo de CETa.
B. Critérios diagnósticos clínicos
Critérios principais
1. Máculas hipomelanóticas (>3, pelo menos 5 mm em diâmetro)
2. Angioibromas (>3) ou placa ibrótica cefálica (face ou couro
cabeludo)
3. Fibromas ungueais (>2)
4. Shagreen patch
5. Hamartomas retinianos múltiplos
6. Displasias corticais
7. Nódulos subependimários
8. Astrocitoma subependimário de células gigantes
9. Rabdomioma cardíaco
10. Linfangioleiomiomatose (LAM)c
11. Angiomiolipomas (>2)c
Critérios secundários
1. Lesões de pele em confete
2. Crateras no esmalte do dente (>3)
3. Fibromas intraorais (>2)
4. Acromia retiniana localizada
5. Cistos renais múltiplos
6. Hamartomas não renais
Diagnóstico definitivo:
❑ Dois critérios principais; ou
❑ Um critério principal e pelo menos dois critérios secundários
Diagnóstico possível:
❑ Um critério principal; ou
❑ Pelo menos dois critérios secundários
a Uma mutação patogênica é deinida como uma mutação que inative a função das proteí-
nas expressas pelos genes TSC1 ou TSC2 , previna a síntese protéica ou seja uma mutação de
sentido trocado (missense) cujo efeito sobre a função da proteína tenha sido comprovada por
um ensaio funcional .
b Displasia cortical inclui túber cortical ou linhas de migração radial na substância branca cerebral.
c Uma combinação dos dois critérios principais - LAM e angiomiolipomas - na ausência de
outro critério não se encaixa no diagnóstico deinitivo de CET, sendo considerado como um
único critério principal, devido à co-ocorrência das duas lesões em pelo menos 30% dos pa-
cientes com a forma isolada de LAM1.
Além da revisão do diagnóstico clínico, a Conferência de
2012 incluiu o diagnóstico genético, molecular, como de-
initivo para CET (Tabela 1). Entre 75 e 90% dos pacien-
tes com CET, cujo DNA foi triado para mutações nos ge-
nes TSC1 ou TSC2, têm uma mutação identificada.
Embora a falta de identiicação de mutação não exclua o
CET, o achado de uma mutação patogênica em TSC1 ou
TSC2 em tecido normal é, hoje, suiciente para o diagnós-
tico. Isso pode ser importante, em particular, para crian-
ças com diagnóstico clínico inconclusivo, que podem se
beneiciar de acompanhamento clínico mais frequente
para a detecção precoce de novas lesões. A mutação pato-
gênica é entendida como aquela que tenha impacto so-
bre a síntese ou função das proteínas codiicadas pelos
genes TSC1 ou TSC2, como grandes deleções genômicas,
aquelas que causam deslocamento da leitura de aminoá-
cidos, as que criam um códon de parada da tradução, pro-
duzindo proteína truncada e instável, e as mutações de
sentido trocado (missense ), que trocam aminoácidos. Es-
tas últimas, entretanto, necessitam ser testadas experi-
mentalmente para serem consideradas patogênicas. Não
se encaixam nessa classiicação quaisquer variantes de se-
quência em TSC1 ou TSC2 cujo efeito sobre a proteína
seja duvidoso.1
Não é nosso objetivo sumarizar aqui as condutas clí-
nicas para o tratamento e o seguimento longitudinal para
cada tipo de lesão em órgãos distintos de pacientes com
CET, pois foram explicadas por Krueger et al.2 De acordo
com a experiência e os dados da literatura cientíica, os pa-
nelistas da Conferência de 2012 determinaram quatro ca-
tegorias para recomendação, que foram aplicadas a cada
aspecto avaliado. Cada uma teve a recomendação baseada
no nível de evidência a partir de estudos da literatura e da
adequação da intervenção diagnóstica ou terapêutica:
• Categoria 1: consenso uniforme e elevado grau de
evidência;
• Categoria 2A: consenso uniforme e baixo grau de
evidência;
• Categoria 2B: consenso e baixo grau de evidência;
• Categoria 3: ausência de consenso e qualquer nível
de evidência.
Os métodos e a periodicidade do seguimento clínico fo-
ram descritos.2
A descoberta de que as proteínas expressas pelos ge-
nes TSC1 e TSC2 formam um heterodímero, com papéis
inibitórios da função da cinase-alvo da rapamicina em
mamíferos (do acrônimo em inglês, mTOR), levou a es-
tudos clínicos da rapamicina e seus análogos (inibidores
de mTOR) para tratar astrocitomas subependimários de
células gigantes (SEGA), angiomiolipoma e linfangioleio-
miomatose pulmonar (LAM). Em vários países, o uso de
inibidores especíicos do mTOR já foi regulamentado
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