12 / 99
D
oEnça
PoliCíStiCa
rEnal
hErEDitária
:
DiagnóStiCo
gEnétiCo
E
aConSElhamEnto
r
Ev
a
SSoC
m
ED
B
raS
2014; 60(2):98-102
99
muns em exame de ultrassonograia de rotina nesse contex-
to. É essencial, subsequentemente, levantar o histórico fami-
liar do paciente. Na ausência de outras malformações, o
diagnóstico principal permanece sendo ARPKDou ADPKD.
N
O
CONTEXTO
PRÉ
E
NEONATAL
,
SE
O
RESULTADO
DO
EXAME
ULTRASSONOGRÁFICO
FOR
INCONCLUSIVO
,
O
EXAME
ANATOMOPATOLÓGICO
PERMITE
CHEGAR
A
UMA
CONCLUSÃO
DEFINITIVA
?
Exames anatomopatológicos realizados durante necrop-
sia em pacientes afetados com nefropatia grave (o sub-
grupo de 40%) conirmam o diagnóstico de ARPKD (
C
)
(
D
).
4,5
Há dilatação
e hiperplasia do túbulo coletor, que
pode aparecer cístico, sem envolvimento do néfron.
Disgenesia biliar invariavelmente faz parte da ARPKD
(
B
) (
D
).
5,6
Os ductos biliares intra-hepáticos dilatam e au-
mentam em número, com subsequente desenvolvimento
de ibrose periportal. Esse quadro, denominado ibrose
hepática congênita, é indispensável para fazer o diagnós-
tico da ARPKD, embora não seja patognomônico. Hiper-
tensão portal é uma sequela comum, cuja evidência pode
ser obtida por meio de ultrassonograia.
Nos pacientes afetados com ARPKD mais branda (o
subgrupo de 60%), a evolução clínica é variável e os sinais
de hipertensão portal podem prevalecer. A biópsia hepá-
tica deve, portanto, ser considerada nesses casos (
C
).
7,8
Recomendação
É imprescindível tentar estabelecer o diagnóstico por meio
do exame anatomopatológico quando a ultrassonogra-
ia não for informativa, a im de permitir o aconselha-
mento genético.
E
M
UM
ADULTO
JOVEM
,
O
EXAME
ULTRASSONOGRÁFICO
É
SUFICIENTE
PARA
CONFIRMAR
O
DIAGNÓSTICO
CLÍNICO
DE
ARPKD
?
Os pacientes afetados com ARPKD que sobrevivem até a
(e ao longo da) adolescência tendem a desenvolver, pri-
mariamente, comprometimento hepático e biliar, com
menor envolvimento renal. Hepatoesplenomegalia, hi-
pertensão portal e doença de Caroli, na presença de hi-
pertensão sistêmica e insuiciência renal, permitem con-
irmar o diagnóstico (
C
).
9
Nesses casos, os rins podem ter
tamanho reduzido (
C
).
10
Recomendação
Os sinais listados permitem estabelecer o diagnóstico. Ao
persistirem inconsistências entre os sinais clínicos, o exa-
me anatomopatológico por meio de biópsia hepática deve
ser realizado.
E
M
UM
ADULTO
,
SE
O
RESULTADO
DO
EXAME
ULTRASSONOGRÁFICO
FOR
INCONCLUSIVO
,
O
EXAME MOLECULAR
PERMITE
CHEGAR
A
UMA
CONCLUSÃO
DEFINITIVA
?
Os exames moleculares podem ser diretos, como o sequen-
ciamento do gene
PKHD1
, ou indiretos, utilizando a análi-
se de ligação genética (
C
),
11
a qual depende da possibilida-
de de análise de um número mínimo de familiares
sabidamente afetados e não afetados dentro de uma famí-
lia − o que nem sempre é factível. Exames genéticos molecu-
lares diretos não conseguemdetectar todas as mutações cau-
sadoras da ARPKD, sendo que a taxa de detecção ica em
torno de 80% ou menos, quando a doença for mais branda
(
C
).
12,13
Ocasionalmente, o paciente pode herdar duas mu-
tações de baixa penetrância (hipomóricas) nas suas duas
cópias do gene
PKD1
(ou
PKD2
), apresentando, assim, um
fenótipo muito semelhante à ARPKD neonatal, o que tor-
na o exame molecular mais necessário (
C
).
14
Recomendação
Apesar de suas limitações, testes moleculares podem ser
realizados para tentar conirmar o diagnóstico e documen-
tar ao menos uma das mutações causadoras da doença. O
tipo e a posição das mutações no gene
PKHD1
proporcio-
nam informações sobre o prognóstico da doença (
C
).
15
Q
UAL
É
O
PAPEL
DOS
TESTES MOLECULARES
NO
ACONSELHAMENTO
GENÉTICO
DE
UM
CASAL
OU
UMA
FAMÍLIA
TRANSMISSOR
(
A
)
DA
ARPKD
?
Os testes moleculares são os únicos capazes de fornecer in-
formações preditivas sobre ARPKD em indivíduos antes
de os sinais clínicos e os sintomas se desenvolverem. Em
algumas famílias, a doença apresenta uma progressão di-
ferente entre irmãos afetados, e o teste molecular pode de-
inir se um irmão com sinais leves é afetado ou não (
C
).
8,15
À medida que uma porcentagem alta de indivíduos afeta-
dos com ARPKD sobrevive até a (e ao longo da) adolescên-
cia, os testes moleculares permitem identiicá-los previa-
mente ao início dos sintomas. Nesses indivíduos, a
veriicação de hipertensão e dos efeitos da hipertensão por-
tal possibilita seu tratamento, prolongando a vida (
C
).
16
Recomendação
O aconselhamento pré-teste é necessário para explicar as im-
plicações dos resultados que serão obtidos nos testes e para
esclarecer as limitações inerentes ao método. Após a rele-
xão adequada, os familiares realizamos testes e o aconselha-
mento pós-teste continua. Um casal transmitindo ARPKD
que deseja evitar que os futuros ilhos sejam afetados preci-
sa realizar esses testes, prevendo sua aplicação em estudos
IMPRESSO.indb 99
4/22/14 4:32 PM